Diumenge, 22 de Setembre de 2019 - 12:28


Baixa laboral - Vida - Accidents



    DADES GENERALS

Data efecte:  


    Assegurat 1

Nom:  
Data naixement:   Sexe:
Home
Dona

Professió:
Treballa per:
Compte propi
Compte aliè

Codi Postal (*):  
(*) camps obligatoris
 
 
 
Prestacions i capitals assegurats   Capital contractat   Indemnització total a percebre*
Protecció Vida
Mort per qualsevol causa    
Incapacitat Permanent Absoluta per qualsevol causa    

Protecció Accidents
Incapacitat Permanent Absoluta per accident
Incapacitat Permanent Parcial per accident (% segons barem)
   
 
Mort per infart de miocardi o cerebrovascular    
Mort per accident    

Protecció Baixa
Incapacitat temporal    
Tipus I.T.:
Qualsevol causa
Malaltia
Accidents

Hospitalització    

*La indemnització total a percebre, segons causa del sinistre, per a les prestacions de vida i accidents, en cap cas serà acumulable.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


    Assegurat 2

Nom:  
Data naixement:   Sexe:
Home
Dona

Professió:
Treballa per:
Compte propi
Compte aliè

Codi Postal (*):  
(*) camps obligatoris
 
 
 
Prestacions i capitals assegurats   Capital contractat   Indemnització total a percebre*
Protecció Vida
Mort per qualsevol causa    
Incapacitat Permanent Absoluta per qualsevol causa    

Protecció Accidents
Incapacitat Permanent Absoluta per accident
Incapacitat Permanent Parcial per accident (% segons barem)
   
 
Mort per infart de miocardi o cerebrovascular    
Mort per accident    

Protecció Baixa
Incapacitat temporal    
Tipus I.T.:
Qualsevol causa
Malaltia
Accidents

Hospitalització    

*La indemnització total a percebre, segons causa del sinistre, per a les prestacions de vida i accidents, en cap cas serà acumulable.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


    Assegurat 3

Nom:  
Data naixement:   Sexe:
Home
Dona

Professió:
Treballa per:
Compte propi
Compte aliè

Codi Postal (*):  
(*) camps obligatoris
 
 
 
Prestacions i capitals assegurats   Capital contractat   Indemnització total a percebre*
Protecció Vida
Mort per qualsevol causa    
Incapacitat Permanent Absoluta per qualsevol causa    

Protecció Accidents
Incapacitat Permanent Absoluta per accident
Incapacitat Permanent Parcial per accident (% segons barem)
   
 
Mort per infart de miocardi o cerebrovascular    
Mort per accident    

Protecció Baixa
Incapacitat temporal    
Tipus I.T.:
Qualsevol causa
Malaltia
Accidents

Hospitalització    

*La indemnització total a percebre, segons causa del sinistre, per a les prestacions de vida i accidents, en cap cas serà acumulable.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


    Assegurat 4

Nom:  
Data naixement:   Sexe:
Home
Dona

Professió:
Treballa per:
Compte propi
Compte aliè

Codi Postal (*):  
(*) camps obligatoris
 
 
 
Prestacions i capitals assegurats   Capital contractat   Indemnització total a percebre*
Protecció Vida
Mort per qualsevol causa    
Incapacitat Permanent Absoluta per qualsevol causa    

Protecció Accidents
Incapacitat Permanent Absoluta per accident
Incapacitat Permanent Parcial per accident (% segons barem)
   
 
Mort per infart de miocardi o cerebrovascular    
Mort per accident    

Protecció Baixa
Incapacitat temporal    
Tipus I.T.:
Qualsevol causa
Malaltia
Accidents

Hospitalització    

*La indemnització total a percebre, segons causa del sinistre, per a les prestacions de vida i accidents, en cap cas serà acumulable.